ritiro precresima – modulo d'iscrizione

Parrocchia B.V.Addolorata

Modulo d’iscrizione individuale

al ritiro precresima

Palagano 1-3 maggio 2009

(scrivere in stampatello)

Dati generali del ragazzo/a

Nome …………………………….. Cognome………………………………..

Indirizzo ………………………………………………………………………..

Luogo e data di nascita ……………………………………….……………..

Classe frequentata quest’anno ……………….

Nome Padre……………………… Nome Madre……….…………………………

Telefono di casa…059/………………

Cellulare di un genitore……………………

e. mail di un genitore ……………………………..…………….@………………………

Note di carattere sanitario

Il ragazzo\a soffre di allergie? ( ) No ( ) Sì – se Sì, quali …………………….

Allergie alimentari ……….…………………………….….………………………….

(Per menu speciali si deve allegare fotocopia del certificato medico)

Avvertenze/ precauzioni sanitarie e igieniche particolari? (specificare):

…………………………………………………………………………………..

Liberatoria per foto e riprese filmate

Io sottoscritto/a ……………………………..,

padre / madre di ……………………………………..

autorizzo l’organizzazione ritiro precresima a riprendere con fotografie e/o video mio/a figlio/a durante le attività del suddetto ritiro.

Firma del genitore

Luogo e data ____________________